เอกสาร PDF

WHO Three I’s for HIV/TB

 

นพ.มนูญ ลีเชวงวงศ์
ที่ปรึกษาสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย
ประธานทุนวิจัยวัณโรคดื้อยาฯ

 

 

ความหวังที่องค์การอนามัยโลกตั้งเป้าจะลดจำนวนและอัตราตายของผู้ป่วยวัณโรคในปี ค.ศ. 2015 ให้เหลือครึ่งหนึ่งของปี ค.ศ 1990 ดูจะเป็นไปไม่ได้ เหตุผลหนึ่งคือเกิดการระบาดของวัณโรคในผู้ติดเชื้อ HIV ในปี ค.ศ. 2007 พบว่ามากกว่า 1.3 ล้านคนที่ป่วยเป็นวัณโรคติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย และผู้ติดเชื้อ HIV เสียชีวิตจากวัณโรคถึง 5 แสนคน ผู้ป่วยวัณโรคในประเทศไทยติดเชื้อ HIV ร่วมด้วยมากถึง ร้อยละ 17 ทำให้ประเทศไทยถูกจัดเป็นประเทศที่มี high HIV prevalence เพราะว่าสูงกว่าที่กำหนดไว้คือ ร้อยละ 5 และวัณโรคเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของผู้ป่วยเอดส์ในประเทศไทย ในปี ค.ศ. 2008 องค์การอนามัยโลกได้ประกาศนโยบาย 3 I’s เพื่อลดการติดเชื้อวัณโรคในผู้ติดเชื้อ HIV ซึ่งประกอบด้วย

1. Intensified TB case finding (ICF)

2. INH preventive therapy (IPT)

3. TB Infection control (IC)

 

1. Intensified TB case finding การค้นหาวัณโรคอย่างเข้มข้นในผู้ติดเชื้อ HIV องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ทำโดยการซักประวัติว่ามี ไอ ไข้ น้ำหนักลด หรือเหงื่อออกกลางคืนหรือไม่ ถ้าไม่มีอาการโอกาสที่คนนั้นจะป่วยเป็นวัณโรคน้อยมาก พิจารณาให้ INH ได้เลยโดยไม่ต้องส่งทำ CXR แต่ถ้ามีอาการใดอาการหนึ่ง ให้สงสัยว่าอาจป่วยเป็นวัณโรค ให้ส่งทำ CXR ตรวจเสมหะย้อมเชื้อ AFB และเพาะเชื้อหาวัณโรค หากตรวจพบสาเหตุซึ่งไม่ใช่วัณโรค ให้พิจารณาให้ INH เช่นกัน ในทางปฏิบัติจริงส่วนใหญ่ผู้ป่วยไทยที่ติดเชื้อ HIV มาหาแพทย์เมื่อ CD4 ต่ำกว่า 200 การวินิจฉัยว่าป่วยเป็นวัณโรคร่วมด้วยหรือไม่ ทำได้ยาก ผู้ติดเชื้อวัณโรคร่วมด้วยอาจมี subclinical TB culture positive โดยไม่มีอาการ หรือมีอาการอย่างอื่น เช่น ปวดท้อง ท้องเสีย ต่อมน้ำเหลืองโต CXR ก็อาจจะปกติ ถึงผิดปกติลักษณะ CXR ก็อาจไม่เหมือนกับวัณโรคของคนที่มี CD4 สูง หรือคนที่ไม่ติดเชื้อ HIV ผู้ติดเชื้อ HIV/TB ส่วนใหญ่เสมหะย้อมไม่พบเชื้อ แต่ตรวจพบได้โดยการทำการเพาะเชื้อเท่านั้น นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสหลายชนิดพร้อมกัน เช่น วัณโรคร่วมกับ PCP, MAC, Rhodococcus หรือเชื้อรา เพราะฉะนั้นการ rule out หรือ rule in TB ในผู้ติดเชื้อ HIV ทำได้ไม่ง่ายอย่างที่องค์การอนามัยโลกแนะนำ แพทย์ไทยจำเป็นต้องมี high index of suspicion คิดถึงและสงสัยวัณโรคตลอดเวลา ติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด บางครั้งอาจต้องให้ยารักษาวัณโรคไปเลย และรอผลการเพาะเชื้อที่กว่าจะกลับมาใช้เวลาเป็นเดือน

 

2. INH preventive therapy องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ INH นาน 6 เดือน กับผู้ติดเชื้อ HIV ทุกคน ที่ไม่มีประวัติ ไอ ไข้ น้ำหนักลด หรือเหงื่อออกกลางคืน (ไม่ว่าคนนั้นจะอยู่ระยะไหน CD4 จะต่ำแค่ไหนก็ตาม กำลังรับยาต้านไวรัสหรือไม่ ผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ รวมทั้งคนที่มีประวัติเคยรักษาวัณโรคในอดีตและได้ยาครบแล้ว) โดยไม่ต้องทำการตรวจทุเบอร์คุลิน และไม่ต้องทำ CXR สำหรับประเทศที่มีการป่วยเป็นวัณโรคสูง อย่างบางประเทศในทวีปแอฟริกา เอเชีย องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ INH นานถึง 36 เดือน

โดยความเป็นจริงแล้วเรามีเพียงข้อมูลว่า INH ช่วยลดการป่วยเป็นวัณโรค ร้อยละ 64 เฉพาะคนติดเชื้อ HIV ที่ทุเบอร์คุลินบวก แต่ไม่ช่วยคนที่ทุเบอร์คุลินลบ และ INH สามารถลดการป่วยเป็นวัณโรคได้เพียงช่วง 6 เดือน ถึง 2 ปี หลังจากหยุดยา คนที่เคยกินยา INH แล้วหยุด มีโอกาสป่วยเป็นวัณโรคได้อีกเนื่องจากไปรับเชื้อใหม่มา ด้วยเหตุผลนี้ทำให้องค์การอนามัยโลกขยายเวลากินยา INH เป็น 36 เดือนหรือมากกว่าในประเทศที่มีอัตราการป่วยเป็นวัณโรคสูง และสุดท้าย INH ไม่สามารถลดอัตราตายในผู้ติดเชื้อ HIV

สำหรับประเทศไทยผู้เขียนไม่เห็นด้วยกับการให้ INH กับทุกคน ถ้าจะให้ต้องเลือกให้ในผู้ป่วยที่มี CD4 สูงกว่า 350 (ก่อนกินยาต้านหรือหลังได้ยาต้านไวรัสแล้ว) และให้เฉพาะคนที่ไม่มีอาการ CXR ต้องปกติ และมีทุเบอร์คุลินบวกเท่านั้น ให้นาน 9 เดือน ไม่ควรให้ในคนที่ CD4 ต่ำ ๆ เพราะผู้ป่วยอาจกำลังเป็น subclinical TB culture positive โดยไม่มีอาการ เพราะถ้าให้ยา INH เพียงหนึ่งขนาน จะทำให้เกิด INH resistance เราต้องรู้ว่าวัณโรคในประเทศไทยดื้อต่อยา INH สูงอยู่แล้วกว่า ร้อยละ 10 อย่าทำให้สูงขึ้นไปอีก ถ้าผู้ป่วยมีวัณโรคแฝงชนิดที่ดื้อต่อยา INH ให้ INH ไปก็ไม่ได้ผล และเสี่ยงต่อผลข้างเคียงของยาซึ่งถึงแม้จะน้อยก็ตาม

 

3. TB infection control องค์การอนามัยโลกแบ่งออกเป็น

 

3.1 Administrative control มีระบบบริหารจัดการ จับแยกผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรค ทำการวินิจฉัยและให้การรักษาวัณโรคให้เร็วที่สุด เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อให้แก่ผู้อื่น สอนให้ผู้ป่วยมีวินัยและความรับผิดชอบ รู้จักปิดปาก ใช้หน้ากากอนามัยเวลาไอจาม พยายามรักษาแบบผู้ป่วยนอกถ้าเป็นไปได้

 

3.2 Environmental control ลดเชื้อวัณโรคที่กระจายในอากาศโดยเพิ่มอากาศถ่ายเท วิธีธรรมชาติ Natural ventilation เป็นวิธีที่ดีที่สุด โดยเปิดหน้าต่างทั้ง 2 ด้าน เปิดประตูตลอดเวลา โดยเฉพาะในสถานพยาบาลที่สร้างขึ้นก่อนปี ค.ศ. 1950 ซึ่งมีเพดานสูง หน้าต่างเปิดได้ทั้ง 2 ด้าน แต่มีข้อจำกัดเวลาอากาศเย็น ฝนตก หรือเพื่อป้องกันขโมย ที่จำเป็นต้องปิดประตูหน้าต่างในบางเวลา 

ในห้องที่ติดตั้งเครื่องปรับอากาศ การถ่ายเทอากาศไม่เพียงพอ มีข้อมูลจากการศึกษาในประเทศไทยพบว่า ในสถานพยาบาลของรัฐที่ติดตั้งระบบปรับอากาศการถ่ายเทอากาศไม่ดี เสี่ยงต่อการติดเชื้อวัณโรค การใช้ Upper air ultraviolet germicidal irradiation (UVGI) โดยติดตั้งโคมไฟยูวี-C แหงนขึ้น แบบห้อยจากเพดาน หรือติดบนผนังข้างฝาส่วนบน มีข้อมูลจากการศึกษาในประเทศเปรูพบว่าถึงแม้ความชื้นสัมพัทธ์ในอากาศจะสูงถึง 70-90% ยูวี-C ก็ยังสามารถฆ่าเชื้อวัณโรคในอากาศได้ วิธีนี้น่าจะเหมาะกับประเทศไทย เพราะราคาถูกกว่าวิธีอื่น และประเทศไทยมีความชื้นสัมพัทธ์ค่อนข้างสูง ถ้าติดโคมไฟยูวีในบริเวณที่ไม่ติดตั้งเครื่องปรับอากาศต้องมีพัดลมช่วยทำให้อากาศหมุนเวียน ให้เชื้อโรคออกจากผู้ป่วยลอยขึ้นข้างบนโดยรังสียูวีฆ่า ถ้าติดโคมไฟยูวีในบริเวณที่ติดตั้งเครื่องปรับอากาศยิ่งได้ผลดี เพราะว่าอากาศในห้องที่ติดเครื่องปรับอากาศจะมีการหมุนเวียนอยู่แล้วจากล่างสู่บน และความชื้นสัมพัทธ์ในห้องนั้นก็จะต่ำกว่าอากาศข้างนอก

การติดตั้งระบบ Negative pressure ventilation เป็นวิธีที่แพงที่สุด ต้องมีการดูแลบำรุงรักษา ทำได้เพียงห้องแยกสำหรับผู้ป่วยที่เป็นวัณโรคในระยะแพร่เชื้อเท่านั้น

 

3.3 Personal protection equipment บุคลากรทางการแพทย์ที่จะเข้าไปดูแลใกล้ชิดผู้ป่วย จำเป็นต้องใช้ particulate respirator หน้ากาก hepa filter N95 แต่ต้องสวมใส่ให้ถูกต้อง ต้องให้หน้ากากแนบสนิทกับใบหน้า

ในความเห็นส่วนตัวของผู้เขียน วิธีที่สำคัญและได้ผลที่สุดในการลดการติดเชื้อวัณโรคในผู้ติดเชื้อ HIV คือ เริ่มยาต้านไวรัส Antiretroviral therapy ให้เร็วตั้งแต่ระดับ CD4 เริ่มต่ำกว่า 350 ยาต้านไวรัสสามารถลดการป่วยจากวัณโรคทั้งในปอดและนอกปอด ถึงร้อยละ 67 ไม่ขึ้นกับผลทุเบอร์คุลิน และยังลดอัตราตายได้ถึงร้อยละ 64 ด้วย ถึงแม้เราจะให้ยา ARV กับคนติดเชื้อ HIV ที่มี subclinical TB ก็ไม่เป็นอันตรายเหมือนกับการให้ INH ขนานเดียว อย่างมากก็เกิด unmasking TB-IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome) ซึ่งสามารถรักษาได้ด้วยยา steroidและยา TB ทางองค์การอนามัยโลกเองก็แนะนำให้ทุกประเทศเริ่มยา ARV ให้เร็ว เป็นที่น่ายินดีที่ในเดือนตุลาคม 2012 ทางบอร์ด สปสช อนุมัติให้เริ่มยา ARV เมื่อ CD4 ต่ำกว่า 350 เพราะมีข้อมูลใหม่ ๆ ชี้ชัดว่า นอกจากการเริ่มยาต้านไวรัสเมื่อ CD4 ต่ำกว่า 350 จะลดอัตราป่วยและเสียชีวิตจากวัณโรค ยังลดการแพร่เชื้อทางเพศสัมพันธ์ได้ถึงร้อยละ 96

 

*เอกสารประกอบ การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ครั้งที่ 10 พ.ศ. 2554 

 

 

แก้ไขล่าสุด (วันเสาร์ที่ 15 กันยายน 2012 เวลา 00:45 น.)